このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
注文書者のお名前
供花注文したい当家様のお名前を入力してください 例)〇〇家
供花注文 金額
例) (株式会社◎◎ 代表取締役 ◎◎)
お支払い方法
例) 〒000-000 滋賀県○〇市〇〇 123-456 〇〇ビル 0階 担当:〇〇 
直接連絡できる電話番号を入力してください 例)0123456789 ハイフンなし
確認次第、折り返しのFAXをさせていただきます 例)012345678910 ハイフンなし 例)FAXがない方 ⇒ 00
複数注文の場合、 ここに入力してください 何もなければ、「特になし」と入力してください